美国药品流通的黑幕
据美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的统计显示，美国 2016年医疗保健支出增长4.3％，达到3.3万亿美元或每人10,348美元。作为国家国内生产总值（GDP）的一部分，卫生支出占17.9％。其中处方药的支出是全部支出的占10％的份额。零售处方药费用在2014年和2015年两年强劲增长12.4％和8.9％后，2016年支出增长放缓，增1.3％至3286亿美元。这种强劲的增长反映出新药的支出增加，现有品牌药的价格增长以及仿制药支出下降。同其他九个高收入国家-澳大利亚，加拿大，法国，德国，荷兰，挪威，瑞典，瑞士和英国，相比较，美国的处方药支出的增长是最快的。
药品价格增长过快成为美国医疗保险公司和消费者的沉重负担。美国总统特朗普2016年竞选承诺之一就是降低药品价格。在2017年美国医保公司、药品生产企业和连锁药店企业在美国国内就药价调查做的听证会上，相互推卸责任、子弹乱飞、一地鸡毛，倒是爆出不少药价虚高的原因。
在美国药品流通的关键环节是美国医保公司，承担药品保险的管理工作，包括制定纳入医保的药品目录、药品使用的分类、药品福利范围、不同类药品的个人自付额等。美国医保公司则向受保人和收益人按每人每月收取支付保险费。控制了医保人群后，美国医保公司为美国连锁的和独立的药店带来最大的患者客流，因而实际拥有了定价权。药店变成了美国医保公司不平等合同的受害者。
合同条款之一是嘟嘴条款（Gag Clause）。美国拥有医保的人多数是有药品福利的。但药品福利中，患者必须为药品支付自付额。自付额有的是按药品比例定的比如20% 或者是处方最低额度比如20美金。美国医保公司与药店的嘟嘴条款是美国药店按合同不得告诉患者如果不用医保卡，现金购买更便宜。《美国医学会杂志》(The Journal of the American Medical Association, JAMA)统计显示，嘟嘴条款有23%的处方药品美国医保公司让患者支付了不该支付的高自付额药价， 28%的仿制药都收到嘟嘴条款影响，有的患者的药品保险自付额比没保险的现金价高3倍。但是美国居民中99.9999%的人都不知道这个潜规则，在美国2016年44.5亿个处方中的10.2亿个处方（23%占比），这个自付额会比药店的零售现金价还要高，有25%的美国人都受到了影响。如果按人口平均，美国人口共有3.257亿人口，平均每人每年被骗三回。
那多收了钱去了哪儿了？答案是又回到了美国医保公司的口袋。这个在美国医保公司与药店的合同里叫抓回条款（Claw Back Clause），直接用爪子把钱抓回来。也就是自付额高出美国医保公司药品定价的那部分钱，要返款给美国医保公司。所以美国医保公司明面上收了你投保时的含有药品保险的保险费，另外还要了你自付额的一部分钱。一只羊剥两次皮，玩的隐蔽又邪恶。
夜路走多了总会遇到鬼。美国社区药剂师协会董事会成员Hugh Chancy先生在南乔治亚州拥有多家药店。他在美国国会作证时讲了一个禁止患者和药剂师讨论的堵嘴条款如何直接影响了他的工作。 Chancy先生的一个药房客户是佐治亚州一个城市的市长，这位市长所在城市换了医疗保险公司之后，他的处方中的一个药平的自付额从7美元增加到26美元。Chancy先生告诉客户，如果不用保险卡，直接自费买药，费用将低于通过保险支付的自付额。这位市长向医保公司投诉抱怨药品费用差异。医疗保险公司立即联系了药房，向他发出了“口头警告”，声称Chancy违反了合同，讨论了不使用医保的药物成本，并贬低了医保计划。
美国社区药剂师协会开始展开了针对国会参众两院的游说工作。这项工作最近有了结果。美国国会在2018年9月25日通过了两项重要立法：“患者药物价格知情权法案”和“了解低价权法案”。这两项法案禁止堵嘴条款，药房可以帮助患者了解药物成本和最低成本的购药选择，有助于降低药品价格。相信特朗普会很快签署这项法案，以后就是执行的问题了。老百姓看到药价降低或者增长缓慢相信还有段时间吧。请大家拭目以待！
于此同时，在美国生活的各位看官，即使您有美国的医保，还是总从咱们华人的老传统，货比三家，买药前可以查查MedValues之类的手机应用，看看到底是医保的自付额高，还是用MedValues直接购药的费用高，少花点冤枉钱，不当冤大头。
