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心源性猝死为何会发生?

心源性猝死(SCD),顾名思义,就是平素健康者、病情趋稳或处于疾病恢复状态下的心脏病患者,由于心脏的原因而引起的猝然死亡。

2008年美国心脏学会(AHA)、美国心脏病学会(ACC)以及欧洲心脏病学会(ESC)将SCD定义为发生在医院外、急诊室或送往医院的途中,任何心脏疾病导致的,症状发作1h内的死亡。

SCD的主要表现是短时间内迅速出现胸痛、胸闷、眩晕、呼吸困难、心律失常等,随之就是心脏骤停,血压、脉搏与心音消失。如果能够及时了解SCD发生病因和诱因,将会挽救更多患者的生命。

心源性猝死的机制

研究表明SCD发病机制主要是与内环境、心脏机制和心室除极以及复极异常有关。目前心源性猝死较为一致的看法是:各种不同因素均是通过导致或加重缺血和(或)儿茶酚胺释放增多而引起心室电活动不稳定,使心室阈值降低。电生理研究显示,急性心肌缺血时,浦肯野纤维自律性增高,传导速度减慢,连接的心肌细胞间的复极和恢复时间不同步,因而易产生电位差和电流,形成折返途径,因而引起心室颤动。

SCD发生的病因

从上文可知,我们可以知道SCD的发生与心血管疾病之间有着非常紧密的联系。据研究显示,器质性心脏病绝大多数都可诱发SCD,最常见的病因有冠心病,所占比例可达80%,扩张型心肌病、肥厚型心肌病及致心律失常性右室心肌病等占SCD患者的10%~15%,其中,特发性扩张型心肌病在患病的任何时期都有可能发生恶性室性心律失常和心源性猝死。此外,一些非器质性病变,如:长QT综合征、短QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺敏感性多形性室速、马亢综合征等均为SCD发生的病因。

1、冠心病(CHD)

国外研究表明,25%左右的CHD患者以SCD为首发临床表现,而SCD患者中约有80%是由CHD及其并发症引起,其中约75%有心肌梗死病史。国内文献表明,约有80%SCD患者死于急性冠脉综合征。CHD在动脉粥样硬化的基础上,在诱因的相互作用下发生急性冠状动脉痉挛或微循环栓塞,引起心肌急性缺血,造成局部电生理紊乱,导致暂时的严重心律失常,特别是心室颤动,直至发生SCD。

2、心肌病

扩张型心肌病是临床上较常见的病因不明的心肌病变,可能与自身免疫异常、感染、抗肿瘤药物应用、代谢异常、遗传等因素相关。临床主要表现为心腔扩大,心力衰竭及心律失常,甚至导致SCD。最近的研究表明扩张型心肌病5年病死率约为20%,其中30%死于SCD。

肥厚性心肌病是遗传性心肌疾病,其主要改变在心肌,尤其是左室形态学的改变。其临床特点是:不均等的室间隔增厚,心肌细胞肥大、形态特异,排列方向紊乱。HCM发病率约1/500,是40岁以下心脏骤停患者最常见死因。另外如心肌炎,由于炎症反应及心肌纤维化,也具有SCD的起始及持续风险。

3、心脏瓣膜病

由心脏瓣膜病变引发SCD也较为常见,包括:通常表现为短暂的胸部不适(心绞痛)。心脏瓣膜病目前在我国发病率较高,多是由于创伤、退行性改变、先天性畸形、炎症、黏液样变性、缺血性坏死等原因引起的单个或多个瓣膜的功能或结构异常,导致瓣口狭窄和/或关闭不全。例如,二尖瓣轻度狭窄的患者,左房压升高不明显,左房心肌代偿性增生肥大,对心排血量影响不大。若瓣膜病变继续发展,重度狭窄时,跨瓣压及左房压显著升高,左心房逐渐失代偿,心房高度扩张,此时,出现肺静脉回流受阻,表现肺淤血等左心衰症状,严重时会出现SCD。

4、电生理活动异常

原发心电异常或离子通道可诱发SCD,如窦房结病变、传导系统异常(Lenegre病或Lev病、WPW综合征、Brugada综合征;Q-T间期延长综合征等)。当发生心脏神经病或者房室传导系统异常时,可能会诱发起搏传导障碍,最终致使完全性房室传导阻滞,更甚者会发生心室颤动而猝死。

大多数室颤致心室肌电不稳定,以下三条容易发生室颤

  • 心肌内存在折返环;
  • 触发活动;
  • 促发因素。心肌缺血和室性早搏易触发恶性心律失常,心肌内折返环是导致恶性心律失常发生的电生理基础,情绪波动、剧烈运动、植物神经紊乱、冠脉痉挛、血小板血栓等是促发恶性心律失常的因素。

此外电解质失衡也易引发恶性心律失常,如低钾血症易引起尖端扭转型室性心动过速。

SCD诱因

SCD的外因(诱因)是导致猝死发生的外在因素,可诱发或促使机体内潜在的疾病突然向恶性转化。

1、精神因素

精神、情绪因素与猝死之间的关系十分密切,有文献表明,情绪波动过大常常会诱发SCD。

2、过度劳累

过度劳累可导致交感及副交感神经功能紊乱,严重者可诱发低糖而致SCD,也可由于电解质失衡导致恶性心律失常,最终导致猝死。

3、睡眠呼吸暂停综合征

在睡眠中呼吸暂停超过120秒,就可能出现猝死,打鼾多为此病的先兆。

4、生活压力大

生活压力过大会导致高血压、冠心病等多种疾病,并增加心律失常、血管痉挛的风险,诱发猝死。

5、长期熬夜

长期熬夜会诱发心脏早搏及其他心律失常而致晕厥,若未获得及时有效的抢救,易发生猝死。

6、吸烟喝酒

吸烟会使心肌梗死的风险增加3倍。吸烟会使血压升高、心率加快,是诱发心脏病发作的扳机;长期饮酒可导致心力衰竭等多种疾病。

7、肥胖

肥胖人群容易出现三高(高血压、高血脂、高血糖),故肥胖也是SCD的主要诱因之一。

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